Autorisation parentale à imprimer, compléter, signer pour demain!

AUTORISATION PARENTALE Voyage scolaire de Teufonia à Conques

Je soussigné …………….………………………………………………………………… demeurant ………………………………………………………………………………………………………………………………………….autorise mon fils/ma fille ………………………………………………………… né(e) le …………………………………………… à participer au voyage scolaire à conques qui aura lieu du 13 au 15 Mai 2011.

Départ prévu le 13 Mai à …………………………………………………..

Retour prévu le 15 Mai à …………………………………………………..

Je reconnais avoir été informé(e):

· des conditions d'encadrement du groupe

· des lieux et conditions d'hébergement de mon enfant

· des modes et conditions de transport utilisés pendant tout le voyage

J'autorise le responsable de groupe M. Peter Nettleship à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de mon enfant.

J'autorise le responsable de groupe à faire sortir du service des urgences mon enfant si le médecin des urgences juge que son état lui permet de retrouver son groupe

Par ailleurs j'autorise la diffusion de photos et de vidéos sur lesquelles figure mon enfant suite à cet évènement.

J'indique les coordonnées nécessaires:

Numéro de téléphone sur lesquels je suis joignable pendant cette période:

…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..

N° de la carte européenne d'assurance maladie: …………………………………………………..

N° de la mutuelle (joindre la photocopie): …………………………………………………..

N° de passeport ou de la carte d'identité: ………………………………………………….. (en cours de validité pendant toute la durée du voyage)

Fait le ………………………………………………….. à …………………………………………………..

Signature du/des parents précédée de la mention "lu et approuvé - bon pour autorisation parentale" :